Title: ÏÎßÑÍÈÒÅËÜÍÀß ÇÀÏÈÑÊÀ
Author: Îðîøêî

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить _________________________________________________
                                      (фамилия,  имя,  отчество гражданина,  гражданство,  сведения  о  месте  проживания 
________________________________________________________________________
(пребывания) на территории Смоленской области)
социальные услуги в форме социального обслуживания граждан ________________________________________________________________________ 
                                                                  (указывается форма социального обслуживания) 
в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг №_____от «___»________________г., выданной отделом (сектором) социальной защиты населения в ____________________________________________________________________________.
         Состав семьи: ________________________________________________________________
                                   (указывается состав семьи гражданина)
________________________________________________________________________.
Сведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода гражданина: _______________________________________________________
________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» _____________________.
   (согласен/не согласен)

_________________         (__________________)          «___» ___________________ г.
                   (подпись)                                                    (расшифровка подписи)                                                                    (дата заполнения заявления)

                                                                       Форма 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина (совершеннолетнего), оформляемая для получения социальных услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной (полустационарной) форме социального обслуживания граждан

Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту,_________
_____________________________________________________________________________________
______________________район_________________гор._________________________
Выдана
Ф.И.О.  гражданина _______________________________________________________
Год рождения  ______________ Домашний адрес ______________________________
Степень нарушения функции передвижения___________________________________
________________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях, наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению).
ТЕРАПЕВТ______________________________________________________________ОНКОЛОГ (ХИРУРГ)_____________________________________________________
ФТИЗИАТР______________________________________________________________
ХИРУРГ_________________________________________________________________
ДЕРМАТОЛОГ___________________________________________________________
ОКУЛИСТ_______________________________________________________________
НАРКОЛОГ______________________________________________________________                 
                                              (заключение о том, что не страдает алкоголизмом)
_____________________________________________________________________________________
НЕВРОЛОГ______________________________________________________________
ПСИХИАТР______________________________________________________________
________________________________________________________________________
                  (рекомендуемый тип  организации социального обслуживания: общий или психоневрологический) 
1. Сведения   о   профилактических   прививках   с указанием  даты проведения ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Заключение  ККФ  или  рентген  органов  грудной  клетки  с указанием даты     (3-кратное обследование мокроты на ВК, если гражданин находится на постельном режиме)_________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Заключение об осмотре на педикулез_________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Заключение  об  отсутствии  инфекционных  заболеваний  в  течение 21 дня ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В, С ______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Бактериологический анализ кала на дизгруппу, сальмонеллез_____________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Анализ кала на яйца глист и энтеробиоз______________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Мазок из зева и носа на дифтерийную палочку________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК) в составе 3 врачей                 о рекомендуемом типе организации социального обслуживания, в котором может проживать гражданин (общий или психоневрологический тип)
________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________

Главный врач 
медицинской организации _________________________________________________
                                                                                                            (подпись, инициалы и фамилия)
Члены КЭК______________________________________________________________
                                                                                        (подпись, инициалы и фамилия)
                        ______________________________________________________________
                                                                                        (подпись, инициалы и фамилия)

«______»______________20____г.                                                         МП

                                                                                                                                     Форма
                                              
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА 
гражданина (несовершеннолетнего), оформляемая для получения социальных услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в стационарной (полустационарной) форме социального обслуживания граждан

Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту,_________
_____________________________________________________________________________________
______________________район_________________гор._________________________
Лечащий врач____________________________________________________________
                                                                        (фамилия, имя, отчество)
Выдана _________________________________________________________________
                                                           (фамилия, имя, отчество гражданина)
Дата рождения ______________ Домашний адрес ______________________________
                                         (число, месяц, год)  
Образовательная организация_______________________________________________
Диагноз_________________________________________________________________
Анамнез_________________________________________________________________
                           (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Профилактические прививки_______________________________________________
                                                                                                                           (указать даты)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Анамнез основного заболевания_____________________________________________
                                                                               (с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота 
________________________________________________________________________
 обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Жалобы в настоящее время_________________________________________________
________________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)___________________________________________________________________
                  (результаты общего анализа крови, анализ на ВИЧ, RW, вирусные гепатиты В, С, общий анализ ________________________________________________________________________
  мочи, анализ кала  на  яйца глист,  соскоб  на  энтеробиоз, бак.посев  кала  на  дизгруппу  и  сальмонеллез, мазок  из  
________________________________________________________________________
  зева  и  носа  на  BL,  обследование  на  туберкулез – туберкулинодиагностика  и/или  ККФ, для  девушек  старше   _________________________________________________________ _______________
 12 лет – заключение гинеколога)
Контакты  с  больными  инфекционными  заболеваниями,  осмотр  на  педикулез, чесотку__________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

Лечащий врач  _________________                 __________________________________
                                                    (подпись)                                                                   (расшифровка подписи)

«______»______________20____г.                                                                  МП